కరోనా కవచ్ పాలసీ ప్రకారం.. అతడికి మిగిలిన పాలసీ మొత్తం అందించాల్సిందే!!

రంగారెడ్డి జిల్లా వినియోగదారుల వివాదాల పరిష్కార కమిషన్.. హెరిటేజ్ హెల్త్ ఇన్సూరెన్స్ TPA Pvt. Ltd, New India Assurance Co. Ltd ఒక ప్రభుత్వ ఉద్యోగికి 9 శాతం వడ్డీతో రూ. 1,75,939 మిగిలిన పాలసీ మొత్తాన్ని చెల్లించాలని ఆదేశించింది. అలాగే ఫిర్యాదుదారునికి అసౌకర్యం, మానసిక వేదన కలిగించినందుకు రూ.15,000, వ్యాజ్య ఖర్చులకు రూ.5,000 పరిహారం చెల్లించాలని ఆదేశాలు జారీ చేసింది.

కేసు వివరాలు:

సికింద్రాబాద్ తిరుమలగిరి నివాసి హరీష్ కుమార్ యలగందల హెరిటేజ్ హెల్త్ ఇన్సూరెన్స్ TPA ప్రైవేట్ లిమిటెడ్ నుండి కరోనా కవచ్ పాలసీని పొందారు. ఇది జూలై 30, 2020 నుండి ఏప్రిల్ 25, 2021 వరకు అమలులో ఉంది. జూలై 15, 2020 నుండి జూలై 29, 2020 వరకు నిరీక్షణ కాలం తర్వాత, హరీష్ కుమార్ అతని భార్య జూలై 31, 2020న కరోనావైరస్ బారిన పడ్డారు. వీరిద్దరూ హైదరాబాద్‌లోని ఎల్‌బి నగర్‌లోని ఆరెంజ్ హాస్పిటల్‌లో చేరారు. హరీష్ కుమార్ ఆగస్ట్ 06, 2020 నుండి ఆగస్టు 12, 2020 వరకు ఇన్‌పేషెంట్‌గా చికిత్స పొందారు. అతను ఆసుపత్రిలో చికిత్స కోసం రూ. 4,10,000 ఖర్చు చేసి దాన్ని క్లెయిమ్ చేశాడు.

ఫిబ్రవరి 23, 2021న ఆరు నెలల తర్వాత, ఫిర్యాదుదారుకు రూ. 2,34,061 మొత్తాన్ని చెల్లించేందుకు వ్యతిరేక పార్టీలు అంగీకరించాయి. మిగిలిన రూ. 1,75,939 మొత్తాన్ని ఇవ్వలేమని తెలిపాయి. దీంతో హరీశ్ కుమార్ పరిహారం కోసం కమిషన్‌ను ఆశ్రయించారు. ఇందుకు సంబంధించి హెరిటేజ్ హెల్త్ ఇన్సూరెన్స్ TPA Pvt కి నోటీసులు పంపారు. ఆ సంస్థ కానీ, అధికారులు కానీ కమిషన్ ముందు హాజరు అవ్వలేదు.

ఏప్రిల్ 22, 2022న, వ్యతిరేక పార్టీ నంబర్ వన్ ఎక్స్‌పార్ట్‌గా సెట్ చేశారు. న్యూ ఇండియా అస్యూరెన్స్ కో. లిమిటెడ్ ఫిర్యాదులో చేసిన ఆరోపణలను ఖండిస్తూ వ్రాతపూర్వక సంస్కరణను దాఖలు చేసింది. వ్యతిరేక పార్టీలు హెరిటేజ్ హెల్త్ ఇన్సూరెన్స్ TPA Pvt. Ltd రూ. 2,34,061 మొత్తానికి క్లెయిమ్‌ని మూల్యాంకనం చేసింది. ఫిబ్రవరి 23, 2021న ఫిర్యాదుదారుకు చెల్లించినట్లు తెలిపింది.

మార్చి 04, 2020 నాటి IRDA నోటిఫికేషన్ షరతు II ప్రకారం, “క్వారంటైన్ వ్యవధిలో చికిత్స సమయంలో అనుమతించదగిన వైద్య ఖర్చులు పాలసీ ఒప్పందం పరిధికి వర్తించే నిబంధనలు, షరతుల ద్వారా పరిష్కరించాల్సి ఉంటుంది". వ్యతిరేక పక్షాలు తమ వైపు నుండి ఎటువంటి లోపం లేదని ఫిర్యాదును తిరస్కరించాలని కోరారు.

వాదనలు విన్న తర్వాత, వ్రాతపూర్వక సంస్కరణలో వ్యతిరేక పక్షాలు పేర్కొన్నట్లుగా, చెల్లించవలసిన మొత్తం రూ. 3,17,106గా చూపించారు. అయితే వారు రూ. 2,34,061 మేరకు మాత్రమే క్లెయిమ్‌ను అనుమతించారు. రూ.1,75,939 మిగిలిన మొత్తాన్ని తిరస్కరించారు.

కరోనా కవచ్ పాలసీ ప్రకారం.. మొత్తం మినహాయింపు గురించి ఎటువంటి నిబంధనలు, షరతుల గురించి ప్రస్తావించలేదని కోర్టు ఎత్తి చూపింది. పాలసీలో మినహాయింపు నిబంధన లేదు, అటువంటి మినహాయింపు నిబంధనను పేర్కొనలేదని కోర్టు అభిప్రాయపడింది. IRDA నోటిఫికేషన్ ముసుగులో వ్యతిరేక పక్షాలు ఫిర్యాదుదారు క్లెయిమ్‌ను పాక్షికంగా అనుమతించాయి. పాలసీ నిబంధనలు, షరతులలో అటువంటి మినహాయింపు నిబంధన లేకుండా మిగిలిన మొత్తాన్ని ఇవ్వకపోవడం అన్యాయమని కోర్టు అభిప్రాయపడింది. అందువల్ల పాలసీ కింద చెల్లించాల్సిన మిగిలిన రూ. 1,75,939 మొత్తాన్ని ఫిర్యాదుదారుకు 9 శాతం, రూ. 15,000 పరిహారం, వ్యాజ్య ఖర్చుల కోసం రూ. 5,000 చెల్లించాలని తీర్పు ఇచ్చింది.